Zadana slika
Opportunističke bolesti! Što su oni ?! I što su oni? Bakterijske bolesti Zarazne bolesti

PCPili je HIV pneumonija jedna od najjačih i najopasnijih oportunističkih bolesti.

Izdvajam ovu činjenicu zbog toga što smo gledali, nemoćnu i zaprepašćenu, obitelj kako gubi jednog od svojih najmilijih. Dakle, možda je moja krivnja koju pokušavam smanjiti sada, otvoreno govoreći o ...

… Pneumocistoza Pneumocistoza Karinee

Pneumocistoza je bila nešto što sam, Claudio, vidio u tužnoj paradi ljudi koji su, nekako, umrli ugušeni u vlastitim sekrecijama! Neću davati imena. Čak i zato što me košta sjećanja na njih; lica su mi dovoljna. U vremenima bez ART to je bila stvarnost s velikom mogućnošću "materijalizacije", a s njom je rezultat bio rijetko „Opstanak”.

A ovo preživljavanje ...

Rezime

U posljednjih 30 godina učinjeni su veliki pomaci u našem razumijevanju HIV / AIDS-a i Pneumocystis upala pluća (Pneumocystosis), ali još uvijek postoje značajne praznine. Pneumocystis klasificiran je kao gljiva i specifičan je za vrstu domaćina, ali razumijevanje njegovog rezervoara, načina prijenosa i patogeneze nije nepotpuno. Pneumonija i tuberkuloza su bolesti koje određuju AIDS

Pneumocistoza ostaje česta dijagnoza koja određuje AIDS i česta je oportunistička pneumonija u Sjedinjenim Državama i Europi, ali uporedivi epidemiološki podaci iz drugih dijelova svijeta koji su opterećeni HIV-om / AIDS-om su ograničeni.

The agent za Pneumoniju, HIV Pneumocystis Ne može se gajiti

Pneumocystis ne može se uzgajati, a bronhoskopija bronhoalveolarnim ispiranjem zlatni je standardni postupak dijagnosticiranja pneumocistoze, ali neinvazivni dijagnostički testovi i biomarkeri obećavaju.moraju biti potvrđeni.

Trimetoprim-sulfametoksazol je preporučeni režim liječenja i profilaktičke zaštite prve linije, no moguća je ozbiljna otpornost na lijek sulfametoksazol-trimetoprim. Međunarodna studija oportunističke pneumonije povezane s HIV-om (IHOP) uspostavljena je radi rješavanja ovih nedostataka u znanju.

Ovaj pregled opisuje nedavni napredak u patogenezi, epidemiologiji, dijagnostici i upravljanju pneumocistozom povezanom s HIV-om i tekućim područjima kliničkih i translacijskih istraživanja koja su dio IHOP studije i Longitudinalne studije plućnih infekcija i komplikacija povezanih s HIV-om (HIV pluća).

upala pluća Pneumocystis

Pluća su posebno osjetljiva u slučajevima AIDS-aIstaknutost Pneumocystis Pneumocystosis pneumonia kao glasnik epidemije HIV / AIDS-a i kao glavni uzročnik obolijevanja i smrtnosti od HIV-a ima pažnju i resurse na ovoj prethodno neobičnoj oportunističkoj pneumoniji.

U posljednjih 30 godina učinjeni su veliki pomaci u našem razumijevanju HIV / AIDS-a i pneumocistoze, ali još uvijek postoje značajne praznine. Ovaj pregled opisuje nedavni napredak u patogenezi, epidemiologiji, dijagnostici i upravljanju pneumocistozom povezanom s HIV-om i tekućim područjima kliničkih i translacijskih istraživanja koja su dio Međunarodnog istraživanja oportunističkih pneumonija povezanih s HIV-om (IHOP) i longitudinalnih studija HIV-infekcije plućne i pridružene komplikacije (plućni HIV).

Pneumocystis to je oportunistički eukariot klasificiran kao gljiva (1). Spol Pneumocystis inficira vrste sisavaca i specifično je za vrste domaćina. Infekciju kod ljudi uzrokuje Pneumocystis jirovecii; Pneumocystis carinii trenutno se odnosi na jedno od Pneumocystis vrste koje inficiraju miševe.

OSNOVNA I PATOGENEZA

Ljudska bića su rezervoar P. jirovecii, iako točan odnos nije u potpunosti razumljen i također su sugerirani rezervoari okoliša. Primarna infekcija javlja se u ranoj dječjoj dobi, vjerojatno se manifestira kao samo ograničena bolest gornjih dišnih putova (2, 3), a većina djece širom svijeta ima antitijela koja se mogu otkriti između 2 i 4 godine (4-6).

Studije na životinjama pokazuju da je Pneumocystis prenosi se sa životinje na životinju zrakom. Studije na životinjama pokazuju i da su životinje sa Pneumocystis razviti pneumocistozu nakon imunosupresije (reaktivacija latentne infekcije) i da imunokompromitirane životinje nemaju Pneumocystis razviti Pneumocistozu nakon izloženosti imunokompromitiranim životinjama zaraženim Pneumocystis (nova egzogena infekcija) i imunokompetentne životinje koje koloniziraju Pneumocystis.

Izbijanja pneumocistoze

Brojna izvješća o epidemiji klaster pneumocista među različitim populacijama oslabljenim imunološkim sustavom podržavaju prijenos s osobe na osobu i nedavno stjecanje infekcije u patogenezi pneumocistoze kod ljudi.

Osim toga, molekularno tipkanje P. jirovecii genetski lokusi ljudi s pneumocistozom pokazali su raznolikost P. jirovecii zarazio ljude i pružio molekularne dokaze koji podržavaju medjuljudni prijenos i nedavnu infekciju (7-9).

Epidemiologija

Prije epidemije HIV / AIDS-a, pneumocistoza je bila neuobičajena.

Od novembra 1967. do prosincaPCP 1970. godini, 194 pacijenta dijagnosticirano je pneumocistozom i prijavljeni su Centrima za kontrolu bolesti, koji je bio jedini pružatelj pentamidin izociionat, jedini lijek za Pneumocystosis u to vrijeme (10).

1981. godine, dva izvještaja o pneumocistozi kod 15 zdravih muškaraca koji su imali spolni odnos s drugim muškarcima i / ili koji su drogirali korisnike droga najavili su početak pandemije HIV / AIDS-a (11, 12), koja trenutno pogađa oko 33,4 milijuna ljudi širom svijeta i prouzročilo procijenjenih 25 milijuna smrti (13).

Pneumocistoza je česta dijagnoza AIDS-a u Sjedinjenim Državama i Europi. Na vrhuncu u Sjedinjenim Državama bila je pneumocistoza glavna definirajuća dijagnoza AIDS-a a bila je odgovorna za više od 20.000 1990 novih slučajeva AIDS-a godišnje, od 1993. do 14. (17-XNUMX).

Nema reference

U ovom trenutku, katastrofa je bila više nego okrutna za mene, uzimajući tisuću s moje desne i deset tisuća s moje lijeve strane, toliko puta i na toliko načina da mi se ovaj dio psalma činio više sadističkim. Tisuću puta za tisuću za pravo, a za tisuću puta za mene za lignje ... Da, u tim bi mi slučajevima bilo bolje, ali jednostavno se tako događa. Jedan sprovod dnevno. Ponekad dvije. To je okrutnost čak i prema meni .;

Evo luđaka, kaže da nema "ove reference" i izvinjava se!

Jedini zauvijek prijatelj, čini mi se da je Braga bila u pravu, smrt.

Doista, obeća, dođe, uzme, i ostane s tobom, zauvijek!

U Europi je pneumocistoza bila glavna bolest koja definira AIDS u Izvještaju Svjetske zdravstvene organizacije o HIV / AIDS nadzoru za 2008. godinu, što je činilo 16,4% slučajeva AIDS-a dijagnosticiranih kod odraslih i adolescenata te godine (18).

Pneumocistoza je i dalje glavni uzročnik AIDS-a u sjevernoameričkim i europskim kohortama HIV-a.

U kolaboracijskoj suradnji protiv antiretrovirusne terapije, mreži koju čini 15 sjevernoameričkih i europskih kohorti, osnovane 2000. godine, pneumocistoza je bila drugi najčešći događaj u definiranju AIDS-a nakon kandidijaze jednjaka (19).

Pneumocistoza i dalje ostaje glavni uzrok pneumonije povezane s HIV-om, ali stope pneumocistoze su se smanjile.

San Francisco i pneumocistoza

U Općoj bolnici u São Franciscu mikroskopski je dijagnosticirano gotovo 1.000 slučajeva pneumocistoze povezane s HIV-om u razdoblju od 1990. do 1993. godine (prosječno 250 slučajeva godišnje).

Taj se broj smanjio na 20 do 30 slučajeva godišnje. Većina ovih slučajeva dogodila se kod ljudi koji nisu primali antiretrovirusnu terapiju ili profilaksu pneumocistoze, a mnogi nisu bili svjesni svoje HIV infekcije u vrijeme prezentacije (21, 22). Ovo je iskustvo slično u drugim ustanovama, gdje se 23 do 31% prijavljenih slučajeva pneumocistoze dogodilo kod pacijenata kojima je nedavno dijagnosticirana HIV infekcija u vrijeme pneumocistoze (21, 23, 24).

Godišnji broj mikroskopski potvrđenih slučajeva Pneumocystis Pneumonija (pneumocistoza) dijagnosticirana u Općoj bolnici San Francisco, 1990–2009. ART = antiretrovirusna terapija.

Pneumocistoza povezana s HIV-om zabilježena je u cijelom svijetu s različitim cijenama (25, 26). Kliničke studije u Africi koje su izvršavale bronhoskopiju s bronhoalveolarnim ispiranjem (BAL) u bolesnika zaraženih virusom HIV-a s pneumonijom navode da je pneumocistoza odgovorna za 0,8 do 38,6% slučajeva (26-28). U bolnici Mulago u Kampali u Ugandi učestalost pneumocistoze kod bolesnika zaraženih HIV-om hospitaliziranih s sumnjom na upalu pluća koji su imali negativnu mikroskopiju na negativne kiseline otporne na kiselinu i podvrgnute bronhoskopiji smanjila se s gotovo 40% bronhoskopije na manje od 10% (28, 29 ). Međutim, smrtnost povezana s pneumocistozom ostaje visoka. Iako je njegova trenutna učestalost mala u Ugandi, bolesnici od pneumocistoze imali su višu smrtnost (75%, 3/4) od one s plućnom tuberkulozom pozitivne kulture (31%, 59/190) ili kriptokoknom pneumonijom (10%, 1/10) (30).

PREZENTACIJA I DIJAGNOZA

Klasično, pneumocistoza povezana s HIV-om predstavlja vrućicu, neproduktivni kašalj i dispneju. Simptomi su u početku možda suptilni, ali napreduju postupno i mogu biti prisutni nekoliko tjedana prije dijagnoze. Ovaj se prikaz razlikuje od uobičajenog u imunokompromitiranih bolesnika bez HIV-a s pneumocistozom kod kojih je trajanje simptoma često mnogo kraće (31). Ispitivanje pluća je obično normalno, ali, kada su nenormalni, inspiratorni raci su najčešći nalaz.

X-rentgen prsnog koša važan za dijagnozu

Radiografija prsnog koša osnova je za dijagnostičku procjenu i pokazuje bilateralne, simetrične, retikularne (intersticijske) ili zrnate neprozirnosti (slika 2) (32, 33). Pneumocistoza se može pojaviti i kod pneumotoraksa ili bilateralnog pneumotoraksa. Iako je relativno neuobičajen, pneumotoraks predstavlja težak problem, često zahtijeva dugotrajno upravljanje prsnom cijevi. Pneumocistoza se povremeno predstavlja normalnim rendgenom prsnog koša.

U tim slučajevima može biti korisna računalna tomografija visoke razlučivosti (HRCT). HRCT pregled prsnog koša pokazuje nepravilna područja neprozirnosti stakla (slika 3) (34).

Moramo pokušati izbjeći pneumocistozu! A najbolji je način liječenja, nakon što se testirate!

Da biste to učinili, izbrojite trideset danaProzor razdoblje i testiraj sebe! SUS ispitivanje je, da, pouzdano i ne razgovaraj sa mnom o simptomima, nakon trideset dana to je somatizacije

Psihosomatika to je znanost

Iako prisutnost neprozirnosti staklenog stakla nije specifična za pneumocistozu, njegova odsutnost snažno je u suprotnosti s dijagnozom pneumocistoze, a nijedan drugi dijagnostički test za pneumocistozu ili liječenje pneumocistozom uglavnom nije zagarantiran u tim slučajevima (34).

Ne postoji univerzalni pristup za upravljanje sumnjivom pneumocistozom. Neke institucije tretiraju te pojedince empirijski, dok druge traže konačnu dijagnozu.

Bez obzira na odabrani pristup, preporučuje se strogo nadgledanje, jer se prikaz pneumocistoze može preklapati s drugim pneumonijama povezanim s HIV-om, a bolesnici zaraženi HIV-om mogu imati više od jedne popratne upale pluća.

PCP

Računalna tomografija

Računala tomografija prsa visoke rezolucije koja pokazuje neprozirnost stakla karakteristična za bolesnika oboljelog od HIV-a Pneumocystis upala pluća jer je imao normalni rendgen prsa (ljubazno od L. Huanga, koristi se uz dopuštenje).

Ne može se kultivirati

Pneumocystis ne može se uzgajati, a dijagnoza pneumocistoze ovisi o mikroskopskoj vizualizaciji karakterističnih cističnih ili trofičnih oblika u respiratornim uzorcima dobivenim s većom učestalošću indukcije sputuma ili bronhoskopija.

Bronhoskopija s BAL smatra se zlatnim standardnim postupkom dijagnosticiranja pneumocistoze u bolesnika zaraženih HIV-om i ima prijavljenu osjetljivost od 98% ili više (20). Međutim, za bronhoskopiju je potrebno specijalizirano osoblje, prostorije i opremu, osim što su skupe i s njima je povezan rizik od komplikacija.

Dakle, bronhoskopija je ograničena u svojoj dostupnosti u mnogim dijelovima svijeta koji su opterećeni HIV-om / AIDS-om, a točan neinvazivni postupak dijagnosticiranja pneumocistoze bio bi značajan klinički napredak.

Ograničenje bronhioskopije, pa čak i nasilje u procesu, stvorili su potrebu

Razvoj specifičnih PCR testova revolucionirao je dijagnozu mnogih zaraznih bolesti i PCR testova za P. jirovecii su razvijeni. P. jirovecii

Os Pokazalo se da su PCR testovi u kombinaciji s BAL uzorcima osjetljivi na dijagnozu pneumocistoze.

Dostupnost osjetljivih testova temeljenih na PCR dovela je do istraživanja koja su ispitivala mogu li se ti testovi kombinirati s neinvazivnim plućnim postupkom (oni koji su imali bronhoskopiju ...) da bi se učinkovito dijagnosticirala pneumocistoza.

PCP

Dvije studije u Općoj bolnici San Francisco pregledale su uzorke ispiranja orofaringeusa (OPW; gargle) i testirale tri različita ispitivanja utemeljena na PCR-u, uspoređujući rezultate sa uzorcima ispljuvaka ili induciranim BAL-om i mikroskopskim pregledom nakon bojenja Diff-Quikom kao standardnim zlato.

Zlatni standardni OPW-PCR

Te su studije otkrile da OPW-PCR ima dijagnostičku osjetljivost do 88% i specifičnost do 90% za pneumocistozu (35, 36). Proceduralni čimbenici, poput skupljanja uzorka OPW prije početka liječenja pneumocistozom ili unutar 1 dana nakon početka i kad pacijent snažno kašlja prije uzimanja uzorka, povećali su osjetljivost testa.

Iako se osjetljivost OPW-PCR za pneumocistozu približava BAL mikroskopiji i može prelaziti osjetljivost na induciranu mikroskopiju sputuma, OPW-PCR može otkriti P. jirovecii DNA u nedostatku pneumocistoze, što rezultira lažno pozitivnim rezultatima PCR-a. Nesavršena specifičnost PCR za pneumocistozu vjerojatno je povezana s vrlo osjetljivom prirodom ovih ispitivanja i činjenicom da se bolesnici zaraženi virusom HIV-a i drugi pacijenti mogu kolonizirati Pneumocystis (to jest Pneumocystis DNA se detektira PCR-om u nedostatku pneumocistoze) (37, 38).

Potrebno je još mnogo studija

Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdilo može li se primjena presjeka u kvantitativnom PCR ispitivanju razlikovati između pneumocistoze i Pneumocystis kolonizacija.

Ispitivanja plazme i seruma proučavana su za dijagnozu pneumocistoze. Jedno ispitivanje ispitivalo je S-adenosilmetionin u plazmi (SAM ili AdoMet) kao potencijalni biomarker za pneumocistozu. SAM je važan biokemijski posrednik koji sudjeluje u reakcijama metilacije i sinteze poliamina (39, 40). Izvorno obrazloženje za razvoj suđenja SAM bio je da je Pneumocystis nema SAM-sintetazu i stoga nije u mogućnosti sintetizirati vlastiti SAM te mora prikupiti ovaj intermedijer od domaćina (kasnija studija pokazala je da Pneumocystis ima funkcionalnu SAM sintetazu) (41).

Dakle, pacijenti s pneumocistozom mogu imati nisku razinu MAS.

Niz njujorških studija utvrdio je da se razina AdoMeta u plazmi može upotrijebiti za razlikovanje HIV-a oboljelih od pneumocistoze i onih koji nemaju pneumocistoznu pneumoniju i zdravih ispitanika (39, 40).

U jednom istraživanju, bolesnici s pneumocistozom imali su značajno niže razine plazme AdoMet u plazmi u usporedbi s bolesnicima s nepneumocistoznom pneumonijom (bakterijska pneumonija ili TB), a između ovih dviju skupina bolesnika nije bilo preklapanja u razinama AdoMet (40). Naknadna studija koja je mjerila SAM u serumu utvrdila je preklapanje nivoa između bolesnika oboljelih od pneumocistoze i onih koji nisu imali pneumocistoznu pneumoniju (42).

Jesu li različiti rezultati ovih studija povezani s razlikama između razine plazme i seruma SAM-a, kao što je hipotetizirano, ili drugih čimbenika, nejasno je i potrebne su daljnje studije.

biološki marker seruma (1-3) -β-D-glukana za pneumocistozu

U novije vrijeme, serum (1-3) -β-D-glukan, sastojak stanične stijenke svih gljivica, uključujući Pneumocystis, ispitivan je kao biomarker za pneumocistozu jer pacijenti s pneumocistozom mogu imati visoku razinu (43, 44).

Jedno izvješće otkrilo je da su pacijenti s pneumocistozom sa i bez osnovne infekcije HIV-om imali značajno više razine seruma (1-3) -β-D-glukana u usporedbi s pacijentima bez pneumocistoze (43). Koristeći graničnu vrijednost od 100 pg / ml, drugo istraživanje izvijestilo je o dijagnostičkoj osjetljivosti od 100% i specifičnosti od 96,4% (44). (1-3) -β-D-glukan povišen je u nekoliko gljivičnih pneumonija i ovaj test ne može razlikovati gljivičnu etiologiju (npr. Pneumocistoza i Aspergillus vrsta od). Stoga, iako su rezultati ovih dijagnostičkih ispitivanja ili neinvazivnih biomarkera obećavajući, potrebna je dodatna validacija, a bronhoskopija s BAL-om ostaje zlatni standardni dijagnostički test za pneumocistozu.

TRETMAN CFP-a

Trimetoprim-sulfametoksazol je preporučeni tretman prve vrste za pneumocistozu u bolesnika oboljelih od HIV-a s blagom, umjerenom i teškom pneumocistozom, a intravenska terapija se obično preporučuje bolesnicima s umjerenom do teškom bolešću i oralnom terapijom koja se koristi za ambulantne bolesnike s blažom bolešću (45).

Alternativni režimi uključuju intravenski pentamidin, klindamicin plus primakvin, trimetoprim plus dapson i suspenziju atovakona.

Adjuvantni kortikosteroidi preporučuju se bolesnicima s umjerenom do teškom pneumocistozom, što je pokazalo PaO2 manjim od 70 mmHg ili alveolarno-arterijskim gradijentom kisika većim od 35 mmHg (45). Pacijenti trebaju započeti adjunktivne kortikosteroide istodobno s započinjanjem terapije pneumocistozom.

Preporučeno trajanje liječenja je 21 dan (45).

Međutim, znatan dio pojedinaca ne može provesti puni ciklus trimetoprim-sulfametoksazola zbog toksičnosti koja ograničava liječenje ili su prebačeni na alternativni režim liječenja zbog uočenog neuspjeha liječenja (46).

Iako postoje samo ograničeni podaci iz prospektivnih randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja uspoređuju tretmane druge linije s pneumocistozom, tri centralna opservacijska studija i sustavni pregled sugeriraju da je kombinacija klindamicina s primakvinom učinkovita alternativa intravenoznom pentamidinu kao tretmanu pneumocistoze drugog reda.

Kemoterapija autora trimetoprim-sulfametoksazol

Ovo je također režim prvog reda koji se preporučuje za primarnu i sekundarnu profilaksu protiv pneumocistoze. Alternativni režimi uključuju dapsona sa ili bez pirimetamina i leukovorina, suspenziju atovakona i pentamidina u aerosolu.

HIV-inficirani adolescenti i odrasli, uključujući trudnice, trebali bi primati profilaksu pneumocistoze ako je broj CD4 + stanica manji od 200 stanica / μl ili ako imaju povijest oralne kandidijaze (primarna profilaksa) i nakon epizode pneumocistoze (sekundarna profilaksa) ) 45).

Osobe s CD4 + stanicama broje ispod 14% i one s poviješću bolesti koja definira AIDS također se trebaju smatrati kandidatima za profilaksu pneumocistoze (45).

Jednom započeto, profilaksa pneumocistoze preporučuje se doživotno, ali se može obustaviti u adolescenata i odraslih koji su inficirani HIV-om i koji primaju kombiniranu antiretrovirusnu terapiju i koji su odgovorili porastom broja CD4 + stanica ispod 200 / µl za iznad 200 / μl najmanje 3 mjeseca (45).

Potencijalna iznimka su pacijenti koji su razvili pneumocistozu kad je broj CD4 + stanica bio iznad 200 stanica / μl; ove će osobe vjerojatno ostati na profilaksu pneumocistoze, bez obzira na broj CD4 + stanica (45).

Nakon prestanka profilaksa pneumocistoze, pokazao se rizik od naknadne pneumocistoze u antiretrovirusnoj terapiji u kombinaciji sa stalnim brojem stanica CD4 + iznad 200 stanica / μl (i obično praćenim trajnim potiskivanjem RNA u plazmi ispod granice otkrivanja) opisani su izuzetno niski, ali rijetki slučajevi (49).

Profilaksu treba nastaviti ako broj CD4 + stanica padne ispod 200 stanica / μl (45). Nedavni podaci kolaboracije 12 skupina pokazuju da je učestalost pneumocistoze niska kod osoba zaraženih HIV-om s brojem stanica CD4 + od 100 do 200 stanica / µl i razinom RNA ispod 400 kopija / ml, bez obzira na upotrebu profilaksa. Pneumocistoza, što sugerira da je sigurno sigurno zaustaviti profilaksu ranije, iako su potrebni dodatni podaci (50).

PUTATIVI-trimetoprim sulfametoksazol Otpornost na lijekove unutar P. carinii

Raširena upotreba trimetoprim-sulfametoksazola za profilaksu pneumocistoze povezana je s povećanjem rezistentne bakterije trimetoprim-sulfametoksazol (51) i izazvala je zabrinutost zbog potencijalne otpornosti na lijekove trimetoprim-sulfametoksazol. P. jirovecii (52).

Slične zabrinutosti izražene su u vezi s primjenom atovakona i potencijalne otpornosti na atovakunske lijekove (53). Otpornost na lijekove trimetoprim-sulfametoksazol također može rezultirati rezistencijom na trimetoprim plus dapson (sulfon), što dalje ograničava terapijske mogućnosti dostupne za liječenje (i sprječavanje) pneumocistoze. Nemogućnost kultiviranja P. jirovecii spriječio je napore u dokumentiranju rezistencije na drogu u Pneumocystis, ali su istraživači istražili ovo važno pitanje ispitivanjem genetskih mutacija gena dihidrofolat reduktaze (DHFR) i dihidropteroat sintaze (DHPS), enzimskih meta za trimetoprim i sulfu (sulfametoksazol i dapsone).

I povezivanje promatranih genetskih mutacija s kliničkim ishodima (52).

Ovaj je pristup odabran jer se pokazalo da genetske mutacije DHFR-a i DHPS-a uzrokuju otpornost na lijekove, kao što je pokazano kod drugih mikroorganizama, poput Plasmodium falciparum (54).

Ispitano je šest studija P. jirovecii Mutacije DHFR-a u bolesnika s pneumocistozom sa i bez osnovne HIV infekcije u Sjedinjenim Državama, Japanu, Europi, Južnoj Africi i na Tajlandu (55-60). Prve dvije studije izvijestile su da su mutacije DHFR bile neuobičajene i nisu povezane s primjenom trimetoprima u sklopu profilaksa pneumocistoze (tj. Trimetoprim-sulfametoksazola) (55, 56).

U tim su istraživanjima pronađene nesinonimne mutacije DHFR-a, što je rezultiralo supstitucijom aminokiselina (i), u 0% (0/37) i 7% (2/27) uzoraka Pneumocystosis.

Trimetropin nije povezan s pneumocističnim mutacijama kanrine

Sličan udio (4%, 5/128 uzoraka) nađen je u najvećem dosadašnjem istraživanju, koje također nije utvrdilo povezanost između upotrebe trimetoprima i prisutnosti nesinonimnih DHFR mutacija (59).

Suprotno tome, europska studija izvijestila je o nesinonimnim mutacijama DHFR-a u 33% (11/33) uzoraka pneumocistoze (57). Ovo istraživanje pokazalo je da je upotreba inhibitora DHFR (trimetoprim ili pirimetamin) u profilaksi pneumocistoze povezana s prisutnošću DHFR mutacija (P = 0,008) i da je većina pacijenata s DHFR mutacijama primala pirimetamin (n = 7) umjesto trimetoprima (n = 2) u sklopu režima profilaksa.

DHFR inhibitori

Ovo istraživanje povećava mogućnost da različiti DHFR inhibitori mogu birati za različite DHFR mutacije ili odabrati ne-sinonimne DHFR mutacije na različitim frekvencijama.

Budući da u ovoj studiji nisu zabilježeni ishodi, nije poznato je li prisutnost mutacija u genu DHFR povezana s povećanim pobolom, smrtnošću ili neuspjehom u liječenju pneumocistoze kod ljudi koji su primali trimetoprim-sulfametoksazol ili trimetoprim plus dapsone.

U usporedbi sa šest DHFR studija, ispitano je više od 20 studija P. jirovecii Mutacije DHP-a među oboljelima od pneumocistoze sa i bez osnovne HIV infekcije u Sjevernoj Americi, Europi, Aziji, Africi, Južnoj Americi i Australiji.

sulfa lijekovi

Prevladavanje studija na DHPS-u u odnosu na DHFR odnosi se na činjenicu da je sulfametoksazol aktivniji protiv Pneumocystis u usporedbi s trimetoprimom na životinjskim modelima Pneumocistoze, te bi se očekivalo da će mutacije DHPS biti važnije od DHFR mutacija za razvoj trimetoprimskih potencijala.

Otpornost na lijekove sulfametoksazol.

Ove studije navode širok raspon u učestalosti mutacija DHPS-a (od 3,7 do 81%) (58, 61, 62).

Općenito, ove studije također otkrivaju geografsku varijaciju u promatranim proporcijama primijećenih mutacija DHPS-a, s najvišim udjelima prijavljenim u Sjedinjenim Državama (San Francisco), a s najmanjim prijavljenim u Španjolskoj i Južnoj Africi.

Uz to, neke studije izvješćuju o povećanju udjela DHPS mutacija tijekom vremena (63). Konkretno, gotovo se izvještavaju o dvije ne-sinonimne mutacije koje rezultiraju supstitucijom aminokiselina u položaju 55 aminokiseline (Thr → Ala) i / ili na položaju 57 (Pro → Ser) (64, 65).

Općenito, ove studije su općenito pokazale značajnu povezanost između uporabe sulfa (sulfametoksazola ili dapsona) kao dijela profilaksa pneumocistoze i prisutnosti nesinonimnih mutacija DHON-a (52).

Znakovit nalaz

Ovo otkriće je značajno jer je lokus DHPS-a dobro održavan Pneumocystis dobivene od drugih sisavaca i zbog toga što se mutacije DHPS rijetko nalaze kod primata ne-čovjeka (66), što sugerira da su ljudi koji su koristili sulfa odabrali ljude P. jirovecii Mutacije DHPS-a.

U nekoliko studija prisutnost mutacija DHPS-a povezana je s lošim rezultatima kod ljudi zaraženih HIV-om s pneumocistozom.

Jedno je istraživanje pokazalo da je prisutnost mutacija DHPS-a neovisni prediktor povezan s porastom smrtnosti od tri mjeseca (prilagođeni omjer rizika, 3; interval pouzdanosti od 3,10%, 95-1,19; P = 0,01) (67).

Drugo istraživanje je navelo da je prisutnost mutacija DHPS povezana s povećanim rizikom neuspjeha liječenja pneumocistozom trimetoprim-sulfametoksazolom ili trimetoprimom plus dapsonom (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

Došlo je do neuspjeha u liječenju s trimetoprim-sulfametoksazol

Na kraju, malo istraživanje izvijestilo je da sva četvorica bolesnika s DHPS mutacijama koji su liječeni trimetoprim-sulfametoksazolom nisu uspjeli u terapiji pneumocistozom (69).

Suprotno tome, druge studije nisu uspjele pokazati ove asocijacije i, umjesto toga, izvijestile su da su faktori rizika poput niskog serumskog albumina i ranog prihvata u ICU bili jači prediktori smrtnosti od pneumocistoze nego prisutnost DHPS mutacija (62).

Dakle, postoji očit paradoks u pogledu kliničkog značaja mutacija DHPS i zaključaka povezanih s pretpostavljenom rezistencijom na lijek sulfametoksazol-trimetoprim.

Suprotno tome

Studije dosljedno navode da većina pacijenata s pneumocistozom i DHPS mutacijama liječenim trimetoprim-sulfametoksazolom reagira na ovaj tretman (62, 67, 68, 70). Međutim, pacijenti s DHP mutacijama koji su liječeni trimetoprim-sulfametoksazolom imaju slabije rezultate u usporedbi s onima s DHPS-om divljih vrsta, koji se liječe trimetoprim-sulfametoksazolom i u usporedbi s onima s DHP mutacijama koji su tretirani s bazom ne-sulfa režim (62).

Točno objašnjenje ovih opažanja nije jasno, ali istodobne DHFR mutacije, niska razina serumskih trimetoprim-sulfametoksazola i faktora domaćina pretpostavljeni su kao potencijalni ko-faktori neuspjeha u liječenju trimetoprim-sulfametoksazolom u bolesnika s mutacijom pneumocistoze i DHPS.

Nijedna studija nije ispitala sve ove čimbenike koji se istodobno postuliraju u bolesnika s pneumocistozom. Dok se klinički značaj DHPS-a i eventualno DHFR mutacija ne može bolje definirati, kliničari koji liječe bolesnike s pneumocistozom trebaju koristiti trimetoprim-sulfametoksazol kao terapiju prve linije u svih bolesnika, osim ako nisu kontraindicirani od alergijske reakcije ili štetnih učinaka ,

Još jedna studija

longitudinalne studije plućnih infekcija i komplikacija povezanih s HIV-om (RNP pluća) je nova, kolaborativna, multi-R01 konzorcij istraživačkih projekata osnovanih od strane Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (NHLBI) radi ispitivanja širokog spektra bolesti zarazne i neinfektivne bolesti pluća koje pogađaju ljude koji žive sa HIV / AIDS-om. Specifični ciljevi studije o HIV-u pluća, dizajn i protokoli studije opisani su u mrežnom prilogu ovog izdanja. U sklopu Studije o HIV-u pluća, osam kliničkih centara provodi vlastite zasebne istraživačke studije, ali također sudjeluju pod administracijom NHLBI-a i centra za koordinaciju podataka za provođenje kolaborativnih studija na više lokacija i na razini grupe.

Svako kliničko mjesto ima svoje žarište istraživanja. Studija IHOP usredotočena je na oportunističke pneumonije, posebno pneumocistozu, ali uključuje uspostavu kliničke baze podataka i uzoraka koja omogućava istraživanje tuberkuloze, bakterijske pneumonije i drugih oportunističkih pneumonija. Na primjer, studije o tuberkulozi, dominantnoj oportunističkoj pneumoniji u subsaharskoj Africi, ugrađene su u IHOP infrastrukturu.

smrtnost

Specifični ciljevi IHOP studije uključuju:

(1) odrediti učestalost i smrtnost oportunističke pneumonije povezane s HIV-om u međunarodnoj uzdužnoj kohorti i testirati hipotezu da je pneumocistoza povezana s povećanom smrtnošću.

(2) procijeniti osjetljivost i specifičnost molekularnih alata za dijagnozu pneumocistoze i TB i testirati hipoteze da su uzorci OPW u kombinaciji s PCR testovima osjetljivi testovi za dijagnosticiranje pneumocistoze i TB; i

(3) testirati hipotezu da su mutacije gena DHPS povezane s povećanim morbiditetom i smrtnošću i istražiti potencijalne mehanizme tih ishoda. IHOP i Lung HIV osnovali su banke uzoraka povezanih s kliničkim podacima, a istraživači zainteresirani za proučavanje oportunističke pneumonije povezane s HIV-om potiču se da kontaktiraju autore ovog pregleda.

ZAKLJUČCI

Pandemija HIV / AIDS-a svjedočila je značajnom napretku u našem razumijevanju HIV / AIDS-a i pneumocistoze, jednoj od istaknutih bolesti povezanih s pandemijom. Ovaj pregled opisuje nedavni napredak u patogenezi, epidemiologiji, dijagnozi i upravljanju pneumocistozom povezanom s HIV-om i postojećim kliničkim i translacijskim istraživanjima koja su dio IHOP i plućnih HIV studija. IHOP i Lung HIV studije osnovale su banku kliničkih uzoraka, popraćene kliničkim podacima za buduće studije. S obzirom na pad incidencije pneumocistoze, ali njezin trajni značaj kao uzroka obolijevanja i smrtnosti kod bolesnika zaraženih HIV-om i drugih imunosupresivnih pacijenata, ova banka uzoraka može ubrzati i produbiti naše razumijevanje P. jirovecii i pneumocistoza.

Upoznavanje AIDS-a bolje može vam dati bolji pregled zašto je bolje testirati! U ovom slučaju, bolje nego nikad, starac koji tamo leži, spreman je umrijeti. "

Prevedeno Claudio Souza, original Pneumocija koja je povezana s HIV-om

bilješke

Potpomognuti Nacionalnim institutom za srce i pluća HL087713, HL090335 i HL090335-02S1.

Otkrivanje autora: LH je dobio financijsku potporu Fondacije za novu inovativnu dijagnostiku (FIND). AC i JLD dobili su financijsku potporu WHO-a i FIND-a.

SdB i JK nemaju financijske veze s trgovačkim subjektom koji ima interes za predmet ovog rukopisa. SM je dobio financijsku potporu od Abbotta i Zaklade Gates.

RFM je primao honorar za predavanja od Gileada i Mercka. PDW, WW i HM nemaju financijske veze s trgovačkim subjektom koji je zainteresiran za temu ovog rukopisa.

Tekstovi u nastavku mogu vas zanimati!

Bok! Vaše mišljenje je uvijek važno. imaš što za reći? Ovdje je! Imate li pitanja? Možemo početi ovdje!

Ova web stranica koristi Akismet za smanjenje neželjene pošte. Saznajte kako se podaci o povratnim informacijama obrađuju.

Automattic, Wordpress i Soropositivo.Org i ja činimo sve što je u našoj moći u vezi s vašom privatnošću. Uvijek poboljšavamo, poboljšavamo, testiramo i implementiramo nove tehnologije za zaštitu podataka. Vaši podaci su zaštićeni, a ja, Claudio Souza, radim na ovom blogu 18 satima ili danom, između ostalog, da osiguram sigurnost vaših podataka, jer znam implikacije i komplikacije prošlih i izmjenjenih publikacija. Prihvaćam Pravila o privatnosti Soropositivo.Org Znajte našu politiku privatnosti

Trebate razgovarati? Trudim se biti ovdje u vrijeme koje sam pokazao. Ako ne odgovorim, to je bilo zato što to nisam mogao učiniti. Jedna stvar u koju možete biti sigurni. UVIJEK završim s odgovorom